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病历复制操作指引

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病历复制操作指引

一、谁可以复制病历

复制病历可以由患者本人进行,也可以由患者委托代理人进行。患者死亡的,则可以由患者的法定继承人或者其代理人进行。

《医疗机构病历管理规定》第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。

二、哪些病历可以复制

患者可以复制客观性病历,但主观性病历是否可以复制尚无明确法律规定,医疗机构一般不允许患者复制主观性病历,有些地方性法规也明确患者不允许复制主观性病历。

患者复制病历的权利以及范围,按照立法进程,可以归纳为三个阶段:

(一)《条例》施行之前,患者无权复制病历

《条例》施行之前,关于医疗纠纷处理的规范性文件主要是《医疗事故处理办法》。《办法》第八条规定:“发生医疗事故或事件的医疗单位,应指派专人妥善保管有关的各种原始资料。”在这个阶段中,《办法》只是规定医疗机构在发生医疗事故或者事件的,应当妥善保管有关的各种原始资料(包括病历资料),但未赋予患者可以复制病历的权利。在该阶段,患者无权复制病历资料。

(二)《条例》施行之后,患者有权复制客观性病历,但无权复制主观性病历

《条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

 

需要指出,《条例》第十条规定的患者有权复制的病历范围仅仅包括客观性病历,而不包括主观性病历,但是《条例》第十六条规定患者有权封存主观性病历。这个阶段,患者虽然可以复制的病历范围仅限于客观性病历,但是,对于主观性病历,虽然不能复制,但有封存的权利。

(三)《侵权责任法》施行之后,患者可以复制客观性病历,是否有权复制主观性病历尚无明确法律规定

《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。

《医疗机构病历管理规定》第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生计生行政部门规定的其他病历资料。

《医疗机构病历管理规定》和《医疗纠纷预防与处理条例》均在《侵权责任法》施行之后修订的,其中有关病历复制的范围,仍然采用列举方式,未明确患者是否有权复制主观性病历。

《侵权责任法》加重了患者的举证责任,而且患者要完成举证责任,必须能够提供完整的证据材料,包括客观性病历和主观性病历,加上 《侵权责任法》第六十一条关于“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定中所采用的列举式的立法方法并不禁止患者复制主观性病历,因此,有观点认为,应当认定患者可以复制全部病历,包括主观性病历。

而因没有明确的规范性文件出台,哪怕患者可以复制主观性病历已是《侵权责任法》规定的内在要求,目前大部分医疗机构仍然禁止让患者复制主观性病历。

虽然目前医疗机构一般不允许患者复制主观性病历,但一般也不会实质性影响医患纠纷的处理。因为医疗机构在诉讼过程中一般也会主动提交主观性病历资料,即便未主动提交,经患者向法院申请,医疗机构也会提交。否则,医疗机构有可能会被法院视为故意隐匿或者拒绝病历,并被判定承担责任。

因此,至今尚无患者通过诉讼的方式,挑战《侵权责任法》第六十一条的规定是否蕴含着可以复制主观性病历的内涵。加上卫生行政部门在新修订的《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规定》中关于病历复制范围的相关规定未作出改变,因此,不仅是医患双方,甚至连法官都习惯性地认为患者在起诉前不能复制主观性病历。

 

2016年7月1日起施行的《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第二十条明确规定患方有权复制客观病历,主观病历不属于患方可复印或者复制范畴,具体条文规定如下:

患方有权查阅、复印或者复制患者门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等客观记录诊疗活动的病历资料。

病程记录、病例讨论、会诊意见等主观分析病历资料不属于患方可复印或者复制范畴。

公安、司法、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、商业保险审核等需要,提出查阅或者复制病历资料要求的,经办人员在提供有关证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。

 

三、去哪里复制病历

 

患者住院期间,复制病历需要通过病案室与具体科室协调;患者出院的,患者可以直接到病案室复制病历

 

《医疗机构病历管理规定》第十三条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

 

鉴于患者住院期间和出院之后,其病历是由医疗机构的不同部门保管,此涉及向谁复制病历的问题。如果患者尚在住院,则其病历由所在的病区保管,患者需要与所在病区的科室沟通病历复制问题;如果患者已经出院的,问题就变得比较简单,患者只需要到医疗机构的病案室即可以复制病历。

实务中,患方复制病历过程中,最经常出现争议的常常是在住院期间,此时,一方面,由于病历尚未完整,有些检查、检验结果尚未出具;另一方面,由于复制病历即意味着可能引发医患纠纷。此外,由于医务人员工作量剧增的原因。病历所在科室一般不是太愿意积极配合。对于患方而言,建议在住院期间复制病历的,可以通过医务科进行协调,避免在病历复制过程中,产生新的纠纷。

 

四、复制病历需要提供哪些材料

 

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

 

五、医疗机构不让患者复制病历的权利救济

 

复制病历是患者的一项法定权利,如果医疗机构不配合,则患者可以向卫生行政部门投诉处理,卫生行政部门应当受理。

 

《条例》第五十六条 医疗机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分:……(二)没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的。

 

六、医疗机构不让患者复制病历的法律风险

 

医疗机构没有正当理由,拒绝让患者复制病历的,可能面临被警告甚至吊销医疗机构执业许可证的法律风险;相关主管人员和直接责任人员没有正当理由,拒绝让患者复制病历的,则可能面临被行政触犯甚至吊销执业证书的法律风险。

 

《医疗纠纷预防与处理条例》第六十九条 医疗机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生计生行政部门责令改正,给予警告,可以并处1万元以上10万元以下罚款;情节严重的,吊销医疗机构执业许可证;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予相应处分,并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动,直至吊销其执业证书或者资格证书:……(二)没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的。

《医疗纠纷预防与处理条例》第七十二条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生计生行政部门责令改正,给予警告,可以并处5万元以上10万元以下罚款;情节严重的,由原发证部门吊销其执业许可证,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予相应处分,直至由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书:……(二)篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

《执业医师法》第三十七条 医师在执业活动中,违反本法规定,有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:……(五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。

 


2018年7月23日 17:33
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