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并发症并非医疗机构当然免责

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《医疗事故处理办法》(1987年6月29日公布实施,2002年《医疗事故处理条例》实施后废止)第三条规定:在诊疗护理工作中,发生难以避免的并发症的,不属于医疗事故(根据当时的规定,不属于医疗事故,医疗机构就无需承担赔偿责任,即构成免责)。但是《条例》第三十三条未再将“发生难以避免的并发症”列入不属于医疗事故的范畴。《侵权责任法》第六十条中亦未规定并发症可以免责。而在医疗纠纷实务中,医疗机构经常以患者的损害后果系并发症为由进行抗辩,由此延伸出本节拟探讨的问题:

第一,并发症是否当然属于医疗机构可以免责的情形;

第二,如果并发症不是医疗机构可以当然免责的情形,在什么情况下,并发症才属于医疗机构可以免责的情形。

 

一、并发症概念

我国现行医学书籍和相关法律法规均未对“并发症”作出明确的定义或者规定,由此导致医患双方对“并发症”的内涵和外延认识不清,常常因“并发症”问题而产生争议。

根据世界权威医学词典《Merriam—Webster医学词典》的规定,并发症是指在某种原发性疾病或者情况发展进程中发生的,由于原发性疾病或情况,或者其他独立原因所导致的继发疾病或者情况。

根据前述定义可知,并发症发生的原因是多方面的。原发性疾病本身的生理、病理过程、治疗过程中的诊断、治疗措施的实施、不当的医疗行为等都能导致并发症的发生。 

二、并发症的法律特征

并发症在医疗纠纷中同其他疾病具有显著的区别,表现为以下几个方面:

(一)并发症一般具有可预见性

在临床实践中,绝大部分的并发症是可以预见的,而医疗意外大多是难以预见的。医务人员是医学理论和实践的专家,对于一种疾病的诊断、检查、治疗、药物使用等诊疗过程中可能引发、诱发或者造成其他疾病有着相对全面、客观地认识,这在法律曾面就表现为医务人员负有风险预见的义务。

(二)并发症一般具有不确定性

由于患者个体素质差异、体制特征不同、医务人员重视与防范程度等方面的不同,并发症出现的概率也就不同,并不是每位患者都会出现并发症。也就是说,并发症一般是可以预见的,但是会不会发生,具有不确定性,这在法律层面就表现为医务人员负有风险告知义务。

(三)并发症一般具有可避免性

并发症是伴随原发性疾病进展、改变而出现的继发性疾病或者情况,属于原发性疾病延伸、衍生而来。在医疗过程中,并不是所有的并发症都完全不可避免,对于可以逆转或者可以防范的并发症,医务人员可以根据患者的情况,采取相应的措施,避免并发症的出现,或者在并发症出现时,采取有针对性的救治措施,以避免特定条件下并发症的发生。这就表现为医务人员负有风险回避义务和积极救治义务。

 

三、并发症不当然属于医疗机构可以免责的情形

从法条的文字表述上看,《医疗事故处理办法》只是规定“难以避免的并发症”不属于医疗事故。也就是说,可以避免的并发症并不当然可以排除出医疗事故的范畴,即医疗机构不用承担法律责任。更何况,《条例》和《侵权责任法》也未将“难以避免的并发症”列入可以免责的范畴,说明对于并发症,医疗机构并没有可以当然免责的权利。
 

四、在发生并发症时,医疗机构应怎么做才可以免责

根据并发症的特征,笔者认为,在患者发生并发症时,医疗机构至少应当履行以下义务,才可以免责:

(一)并发症的风险预见义务

并发症一般具有可以预见性,因此,医务人员有义务根据自己的专业知识、经验等,对可能因诊疗引起的并发症进行分析、判断,从而预见引起并发症的机制和因素、并发症发生的概率、并发症可能引发的后果。通过对并发症的预见,为日后治疗风险防范作出基础性工作。

(二)并发症的风险告知义务

《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”也就是说,对于诊疗过程中可能产生的医疗风险,医务人员负有说明告知义务。而并发症一般具有可预见性,这就使得医务人员具备了告知的前提条件,即当患者在医疗机构就诊时,医务人员有义务就拟采取的医疗措施可能引发的并发症以及相应的后果告知患者。

(三)并发症的风险回避义务

并发症具有可预见性和相对可避免性,决定了在一定条件下,只要医务人员思想上高度重视,实际操作过程中加以注意,并发症在一定程度上是可以避免的。因此,医务人员需要证明其已经采取了相应的医疗措施,尽量避免并发症的发生。只有医务人员能够严格遵守临床技术操作规范,采取了相应的预防措施,并对不良后果的发生给予充分的注意,才有可能免责。

(四)并发症的积极救治义务

对于已经发生的并发症,医务人员应当给予积极的救治,防止损害后果的扩大。即医务人员在临床操作过程中,有义务采取积极有效的治疗补救措施,最大限度地减少临床并发症的损害后果。

综上,发生并发症时,医疗机构是否可以免责,其判断的主要依据是医务人员是否履行了前述风险预见义务、风险告知义务、风险回避义务以及积极救治义务。具体表现为对于可以预见的并发症,是否已经预见到、并履行了相应的告知义务,同时采取积极有效的措施避免并发症的发生。对于不可避免的并发症,在发生之后,是否采取了积极有效的治疗措施,最大限度减少并发症的损害后果。

也就是说,《医疗事故处理办法》规定的“难以避免的并发症”医方并不当然可以免责,除非其可以证明已经履行了相应的风险预见义务、风险告知义务、风险回避义务,而且在并发症发生时,采取了积极的救治义务,否则,即便是“难以避免的并发症”,医方也不能免责。

当然,对于现有科学技术条件下不能预见、不能避免、不能治疗的并发症,只要医疗机构在并发症发生时,履行了相应的积极救治义务,则医疗机构可以不承担法律责任。

【案例】

吴某诉某医院医疗损害责任纠纷案二审判决书

一审法院认为:患者脾脏于左肾癌根治术中被损伤,导致其于肾癌根治术后出现出血性休克以及脾脏被切除。医疗事故鉴定意见书称,患者脾脏于术中被损伤是腹腔镜下肾癌根治术并发症之一,但目前没有任何法律和医疗规范的规定对并发症的定义和范围作出明确解释,患者的损伤可否认定为手术并发症并无法律依据。并发症是一种损害后果,判断医院对并发症应否承担责任的关键,应当也只能是医疗行为有无过失以及医疗过失行为与并发症的发生之间有无因果关系。医方现并无证据证明其已对于患者脾脏被损伤的事实加以了充分的注意并采以了积极有效的防止措施。因医方的医疗行为给患者造成了出血性休克以及脾脏被切除等一系列的损害,且患者的损害后果与医生的医疗行为存在不能排除的直接因果关系,故医方承担相应的赔偿责任。根据医方的过错程度、原因力大小等因素,医疗过错仅起次要作用,故医方应承担30%的赔偿责任。据此,一审判决医方向患者赔偿71744 元。

患方上诉称:肾脏手术导致脾被切除,医方有重大过错,应承担全部责任。肾和脾是两个独立的器官,其因肾病到医院治疗,手术却伤及脾脏,应为医方的过错行为造成,医方应承担全部责任。据此请求改判支持一审的诉讼请求。

医方上诉称:医方对患者诊疗符合医疗常规和规范,不存在医疗过错。医方对患者术后并发症的处理是及时和规范的,患者顺利康复。一审法院判决医院承担 30%的赔偿责任缺乏法律和事实依据。患者发生脾脏损伤导致脾脏切除是不可避免的并发症,与患者本身疾病(左肾肿瘤较大)、目前医疗技术发展水平等因素有关,并非医疗行为的过错造成。医院以病历资料(医嘱单、护理记录等)和申请合法鉴定机构进行鉴定证明了医院诊疗过程中进行了积极且符合常规的防范措施以避免并发症的发生。请求改判驳回患方诉请。

二审法院认为:对于并发症,从总体而言,的确不可能完全避免;但对于个案,医方应当预见并积极防范,尽量减少并发症的发生。也就是说,并发症并非医方得以完全免责的抗辩事由,而应视具体案情,考查医方对此是否尽到了谨慎之注意义务。

本案中,虽然医方在手术同意书中向患方告知了术中有损伤脾脏的风险,说明医方对该并发症的发生有所预见,但在术前小结、讨论中,记录非常简单,没有对手术当中可能发生的副损伤等风险以及如何防范、应对的措施进行分析、讨论。在手术记录等病历中,也没有反映出患者存在左肾癌肿与脾脏粘连紧密等可能增加脾脏损伤风险的情形。因此,根据现有证据,医方不能证明其已经尽到谨慎的注意义务,可认定医方存在过失,在手术造成脾脏损伤,与患者脾切除的损害后果之间存在因果关系,医方应当承担侵权赔偿责任。至于医方的责任比例,应比较医方的过失和患者的原发病及医疗风险对损害后果的原因力大小而定。医方在手术中过失伤及脾脏是导致患者脾脏切除的直接原因,医疗过失应为主要因素,原发病及医疗风险相对来讲为次要因素,酌情确定医方承担 60%的赔偿责任为宜。据此改判医方赔偿 113488.8 元给患方。


2018年7月23日 17:24
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